Акт о несчастном случае

Акт о несчастном случае на производстве формы Н-1 (Образец заполнения)

Приложение 1 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь 27.01.2004 N 5/3 Форма Н-1 УТВЕРЖДАЮ Директор ОАО "Стол" —————————— (должность) Подпись И.И.Шумелкин ——— ——————- (подпись) (инициалы, фамилия) М.П. 12.10.2012 ———- (дата) АКТ N 163 — о несчастном случае на производстве г. Минск 12.10.2012 ——————- ———— (место составления) (дата) 1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего Иванов Петр Семенович ————————————————————————— 2. Дата и время несчастного случая девятое октября две тысячи ———- двенадцатого года ¦09102012¦ —————————— ———- (число, месяц, год) десять часов двадцать две минуты ———- —————————————————————- ¦ 1022 ¦ (часы суток) ———- 3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня ———- (смены) до несчастного случая два часа ¦ 2 ¦ ———————————- ———- 4. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает (работал) потерпевший Открытое акционерное общество "Стол" ——————————————— 4.1. место нахождения организации, нанимателя, страхователя г. Минск, ———- ул. Бабушкина, 1 ————————————————————————— 4.2. форма собственности организации, нанимателя, страхователя частная ———— 4.3. республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя) Минский городской исполнительный комитет ————————————————- 5. Наименование и место нахождения организации, нанимателя, страхователя, где произошел несчастный случай: ОАО "Стол", г. Минск, ул. Бабушкина, 1 —————————————— 5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай, цех N 5 ——— производственного отдела ————————————————————————— 6. Сведения о потерпевшем: ———- 6.1. пол: мужской, <женский> (ненужное зачеркнуть) ¦ 1 ¦ ———- ———- 6.2. возраст (количество полных лет) тридцать один год ¦ 31 ¦ ————————— ———- ———- 6.3. профессия (должность) столяр ¦ 18874 ¦ ————————————- +———+ разряд (класс) третий разряд ¦ 3 ¦ ————————————————- ———- 6.4. общий стаж работы (количество лет, месяцев, дней) 10 лет, ———- ——- ¦ 10 ¦ 8 месяцев, 4 дня ¦ ¦ —————————————————————- ———- 6.5. стаж работы по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (количество лет, ———- месяцев, дней) 6 лет, 9 месяцев, 20 дней ¦ 6 ¦ ————————————————- ———- 6.6. вводный инструктаж по охране труда 11.06.2005 ———————————— (дата проведения) 6.7. обучение по вопросам охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, не требуется ————————— (дата, количество часов, ___________________________________________________________________________ не требуется) 6.8. проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, не требуется ————————— (дата, номер протокола, ___________________________________________________________________________ не требуется) 6.9. инструктаж на рабочем месте (<первичный>, повторный, <внеплановый, целевой> — ненужное зачеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, 30.03.2012 — проводился, ———————— 30.09.2012 — не проводился ————————————————————————— (дата последнего инструктажа, если не проводился — указать) 6.10. стажировка: с "___" __________ 20___ г. по "___" ___________ 20___ г. не проводилась ————————————————————————— (если не проводилась — указать) 6.11. медицинские осмотры: предварительный (при поступлении на работу) 05.06.2005 ——————————- (дата, не требуется) периодический 17.07.2012 ————————————————————- (дата последнего осмотра, не требуется) 7. Диагноз Открытая рана пальцев правой кисти без повреждения ногтевой ———- пластинки ¦ S61.0 ¦ —————————————————————- ———- 8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения отсутствовало ———- ———————- ¦ 0 ¦ (на основании ———- ___________________________________________________________________________ медицинского заключения с указанием степени опьянения) 9. Обстоятельства несчастного случая: Несчастный случай произошел на ———————————- рабочем месте потерпевшего Иванова П.С.

Как заполнить акт расследования несчастного случая: 8 ключевых принципов

— за станком по шлифовке дерева. В ————————————————————————— момент происшествия станок находился в рабочем состоянии, был включен и ————————————————————————— работал на полную мощность. В момент несчастного случая потерпевший ————————————————————————— находился на рабочем месте, за станком по шлифовке дерева. По словам ————————————————————————— потерпевшего, он чихнул и вместо того, чтобы убрать руки с опасной ————————————————————————— поверхности дерева, он протянул их еще дальше под шлифовальную поверхность ————————————————————————— станка. В результате оказались повреждены три пальца на правой руке ————————————————————————— потерпевшего. ————————————————————————— 10. Вид происшествия Воздействие движущихся, разлетающихся, ———- вращающихся предметов, деталей ¦ 0400 ¦ ——————————————- ———- 11. Причины несчастного случая: 1. Нарушение потерпевшим ———- трудовой дисциплины, требований ¦ ¦ нормативных правовых актов, ¦ ¦ технических нормативных правовых ¦ ¦ актов, локальных нормативных ¦ ¦ актов по охране труда ¦ 2400 ¦ ——————————— ¦ 1500 ¦ 2. Допуск потерпевшего к работе без обучения, стажировки, ¦ ¦ проверки знаний и инструктажа по охране труда ¦ ¦ —————————————————————- ———- 12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю: Комбинированный шлифовальный станок ———————————— (наименование, тип, марка, по дереву BDS-100/230, 2008 года выпуска, изготовитель — ООО "Станок", ————————————————————————— год выпуска, организация-изготовитель, дата последнего технический осмотр — 08.06.2012 ————————————————————————— технического осмотра (освидетельствования)) 13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде и охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов: Петров А.В., мастер цеха N 5 —————————- (фамилия, собственное имя, производственного отдела ОАО "Стол", допуск к работе без проведения ————————————————————————— отчество (если таковое имеется), должность (профессия), нарушения повторного инструктажа по охране труда ————————————————————————— требований нормативных правовых актов, технических нормативных ___________________________________________________________________________ правовых актов, локальных нормативных правовых актов) 14. Степень вины потерпевшего 30 процентов. ————— 15. Свидетели несчастного случая: Нестеренок Сергей Васильевич, ———————————— (фамилия, собственное имя, отчество столяр 3-го разряда, цех N 5 ОАО "Стол", место жительства: г. Минск, ————————————————————————— (если таковое имеется), должность, место работы, адрес места жительства) ул. Белецкого, 17-48 ————————————————————————— 16. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий: ————————————————————————— ¦ Наименование мероприятий ¦ Срок ¦ Ответственный за ¦ Отметка о ¦ ¦ ¦выполнения¦ выполнение ¦ выполнении¦ +——————————-+———-+——————+————+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +——————————-+———-+——————+————+ ¦Разработка и внесение изменений¦20 рабочих¦Начальник ¦ ¦ ¦и дополнений в соответствующие ¦дней ¦производственного ¦ ¦ ¦инструкции по охране труда ¦ ¦отдела А.В.Копейко¦ ¦ +——————————-+———-+——————+————+ ¦Проведение внеплановых ¦20 рабочих¦Начальник ¦ ¦ ¦инструктажей по охране труда ¦дней ¦производственного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отдела А.В.Копейко¦ ¦ +——————————-+———-+——————+————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ———————————+———-+——————+———— Настоящий акт составлен в соответствии с заключением государственного ————————————————————————— (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), инспектора труда Минского областного управления Департамента ————————————————————————— должность, наименование структурного подразделения Департамента государственной инспекции труда Министерства труда и социальной защиты ————————————————————————— государственной инспекции труда Министерства труда и Республики Беларусь Краснова Сергея Михайловича, заключение от 11.10.2012. ————————————————————————— социальной защиты Республики Беларусь, дата заключения) Уполномоченное должностное Заместитель директора лицо организации, по основной деятельности нанимателя, страхователя Подпись А.В.Калинин ———————— ——————- (должность, подпись) (инициалы, фамилия) М.П. организации, нанимателя, страхователя

Источник страницы с документом:https://belforma.net/бланки/Акт/Акт_о_несчастном_случае_на_производстве_формы_Н-1_Образец_заполнения

По каждому несчастному случаю, квалифицированному по результатам расследования как несчастный случай на производстве, , и

  • вызвавшему необходимость перевода пострадавшего в соответствии с медицинским заключением на другую работу,
  • потерю пострадавшим трудоспособности на срок не менее одного дня
  • либо повлекшему его смерть,

оформляется акт о несчастном случае на производстве (ст.230 ТК РФ).

Акт составляется на русском языке либо на русском языке и государственном языке соответствующего субъекта РФ.

Сайт заблокирован

См. формы актов, утвержденные Постановлением Министерства труда и социального развития РФ от 24 октября 2002 г. N 73 "Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях".

Количество экземпляров акта о несчастном случае на производстве

Акт о несчастном случае на производстве оформляется в 2 экземплярах, а при групповом несчастном случае акт составляется на каждого пострадавшего отдельно (ст.230 ТК РФ).

Если несчастный случай на производстве произошел с работником, состоящим в трудовых отношениях с другим работодателем, то акт о несчастном случае на производстве составляется в 3 экземплярах, два из которых вместе с документами и материалами расследования несчастного случая и актом расследования направляются работодателю, с которым пострадавший состоит (состоял) в трудовых отношениях. Третий экземпляр акта, документы и материалы расследования остаются у работодателя, где произошел несчастный случай.

При несчастном случае на производстве с застрахованным составляется дополнительный экземпляр акта о несчастном случае на производстве.

Содержание акта о несчастном случае на производстве

В акте о несчастном случае на производстве должны быть подробно изложены обстоятельства и причины несчастного случая на производстве, а также указаны лица, допустившие нарушения требований безопасности и охраны труда (ст.230 ТК РФ).

В случае установления факта грубой неосторожности застрахованного, содействовавшей возникновению или увеличению размера вреда, причиненного его здоровью, в акте указывается степень вины застрахованного в процентах.

Кто подписывает акт о несчастном случае на производстве

После завершения расследования акт о несчастном случае на производстве подписывается всеми лицами, проводившими расследование, утверждается работодателем (его представителем) и заверяется печатью (ст.230 ТК РФ).

Если акт оформлен с нарушениями или не соответствует материалам расследования

Государственный инспектор по охране труда имеет право обязать работодателя (уполномоченного им представителя) составить новый акт о несчастном случае на производстве, если имеющийся акт оформлен с нарушениями или не соответствует материалам расследования несчастного случая (ст.229.3 ТК РФ).

В этом случае прежний акт о несчастном случае на производстве признается утратившим силу на основании решения работодателя (уполномоченного им представителя) или государственного инспектора по охране труда.

Кому выдаются и куда направляются экземпляры актов

Работодатель (уполномоченный им представитель) в трехдневный срок после утверждения акта о несчастном случае на производстве обязан выдать один экземпляр указанного акта пострадавшему (его законному представителю или иному доверенному лицу), а при несчастном случае на производстве со смертельным исходом — лицам, состоявшим на иждивении погибшего, либо лицам, состоявшим с ним в близком родстве или свойстве (их законному представителю или иному доверенному лицу), по их требованию.. Второй экземпляр акта о несчастном случае вместе с материалами расследования хранится в течение 45 лет по месту работы пострадавшего на момент несчастного случая на производстве. При страховых случаях третий экземпляр акта о несчастном случае и материалы расследования работодатель направляет в исполнительный орган страховщика (по месту регистрации в качестве страхователя) (ст.230 ТК РФ).

Если несчастный случай квалифицирован как не связанный с производством

По результатам расследования несчастного случая, квалифицированного как несчастный случай, не связанный с производством, в том числе группового несчастного случая, тяжелого несчастного случая или несчастного случая со смертельным исходом, комиссия (в предусмотренных ТК РФ случаях государственный инспектор труда) составляет акт о расследовании соответствующего несчастного случая по установленной форме в двух экземплярах, обладающих равной юридической силой, которые подписываются всеми лицами, проводившими расследование (ст.230 ТК РФ).

Акт о несчастном случае по форме Н-1

Акт расследования несчастного случая исследует комплекс обстоятельств вокруг происшествия. Образец можно скачать бесплатно по прямой ссылке.

Возникновение несчастного случая на производстве влечет массу неприятных хлопот для всего предприятия. Неблагоприятные последствия в виде травм сотрудников неизбежно приводят к расследованию причин, повлекших трагедию. Существует определенный порядок расследования несчастного случая, сопровождаемый соответствующим нормативным документом. Акт расследования несчастного случая применяется повсеместно. Акт исследует комплекс обстоятельств вокруг происшествия. Образец можно скачать бесплатно по прямой ссылке.

Обычно, для создания и производства рассматриваемого пакета требуется формирование комиссии. В нее входят сотрудники охраны труда, службы безопасности, иные специалисты, если это необходимо. Следует отметить, что специфичность повреждений в виде отравления сотрудников или многочисленных переломов требует участия соответствующих экспертов данной области.

Акт по форме Н-1 о несчастном случае на производстве

В специально отведенной для них графе, специалисты вносят собственные умозаключения относительно несчастного случая, тем самым помогая расследованию. Отдельные мнения участников группы также фиксируются.

Обязательные пункты акта расследования несчастного случая

:

  • В верху акт утверждается печатью и подписью руководителя компании;
  • Далее указывается титл и состав членов исследования;
  • Важно зафиксировать вопросы, требующие ответа в ходе разбирательства;
  • Список прилагаемых документов;
  • Различные выписки из журналов, должностных инструкций;
  • Медицинские, санитарно-эпидемиологические, иные экспертные заключения;
  • Осмотр места происшествия, опросы очевидцев случившегося;
  • Весь перечень источников информации, имеющих отношение к происшествию.

Расследование несчастного случая осуществляется с обязательным участием государственных структур. Например, последствия в виде тяжкого вреда здоровью или смерти, требуют обязательного участия правоохранительных органов, а факт отравления будет расследоваться еще и санитарно-эпидемиологической службой. Случается, что руководство компании не всегда сообщает о подобных случаях в государственные службы. В таком случае, работник, получивший увечья или организация по охране труда организации могут самостоятельно обратиться в гос. структуры для более тщательного расследования всех обстоятельств.

Дата: 2018-04-28

Акт расследования несчастного случая

    По заданным критериям материалов не обнаружено.