Кому оказывается первая помощь в РФ?

1. Что такое первая помощь, имеет ли гражданин право оказывать первую помощь, не являясь профессиональным медицинским работником?

ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяют первую помощь как особый вид помощи, оказываемой лицами, не имеющими медицинского образования, при травмах и неотложных состояниях до прибытия медицинского персонала. Согласно ч. 4 ст. 31 указанного закона каждый гражданин вправе добровольно оказывать первую помощь при наличии соответствующей подготовки и (или) навыков.

2. Кто обязан оказывать первую помощь пострадавшим?

Закон устанавливает обязанность по оказанию первой помощи для лиц, которые в силу профессиональных обязанностей первыми оказываются на месте происшествия с пострадавшими (спасатели, пожарные, сотрудники полиции). Среди обычных очевидцев происшествия обязанность принять меры для оказания первой помощи возникает у водителей, причастных к ДТП (п. 2.5 Правил дорожного движения Российской Федерации).

3. Предусмотрена ли ответственность за неоказание первой помощи?

Для лиц, обязанных оказывать первую помощь, предусмотрена ответственность за неоказание первой помощи вплоть до уголовной. Для простых очевидцев происшествия, оказывающих первую помощь в добровольном порядке, никакая ответственность за неоказание первой помощи применяться не может. Особые нормы установлены в отношении водителей, причастных к ДТП. Принятие мер к оказанию первой помощи относится к обязанностям водителя в связи с ДТП, за невыполнение которых водителю грозит привлечение к административной ответственности и наказание в виде административного штрафа (ч. 1 ст. 12.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях). В том случае, если гражданин заведомо оставил пострадавшего, находящегося в беспомощном состоянии без возможности получения помощи, он может быть привлечен к уголовной ответственности (ст. 125 «Оставление в опасности» Уголовного кодекса Российской Федерации).

4. Предусматривает ли законодательство «поощрения» за оказание первой помощи?

В случае решения в суде вопроса о привлечении лица ответственности за причинение вреда жизни или здоровью, оказание первой помощи пострадавшему учитывается как обстоятельство, смягчающее наказание (п. 2 ч. 1 ст. 4.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях; п. «к» ч. 1 ст. 61 Уголовного Кодекса Росийской Федерации). Например, за причинение легкого или средней тяжести вреда здоровью в результате ДТП ст. 12.24 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях предусмотрено альтернативное наказание. На усмотрение суда причинителю вреда может быть назначено наказание в виде штрафа или лишения права управления транспортным средством (ст. 12.24. Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях). Факт оказания первой помощи пострадавшему может способствовать назначению более мягкого наказания, то есть штрафа. Кроме того, оказание первой помощи может снизить медицинские последствия травмы, соответственно пострадавшему будет квалифицирован вред меньшей тяжести.

5. Можно ли привлечь к ответственности за неправильное оказание первой помощи?

В связи с тем, что жизнь человека провозглашается высшей ценностью, сама попытка защитить эту ценность ставится выше возможной ошибки в ходе оказания первой помощи, так как дает человеку шанс на выживание. Уголовное и административное законодательство не признают правонарушением причинение вреда охраняемым законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности или правам данного лица, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами (ст. 39 «Крайняя необходимость» Уголовного кодекса Российской Федерации; ст. 2.7 «Крайняя необходимость» Кодекса Российской Федераии об административных правонарушениях). В настоящее время в Российской Федерации отсутствуют судебные прецеденты привлечения к юридической ответственности за неумышленное причинение вреда в ходе оказания первой помощи.

Понятие первой помощи

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 (Статья 19.1 Оказание первой помощи)

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 мая 2012 г. № 477н об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи.

Юридическая безопасность при оказании первой помощи пострадавшим

  • Гражданский кодекс Российской Федерации № 51-ФЗ от 30.11.1994, часть 2, редакция от 17.07.2010
  • Уголовный кодекс Российской Федерации № 63-ФЗ от 13.06.1996, редакция от 01.07.2010
  • Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях № 195-ФЗ от 30.12.2001, редакция от 27.07.2010
  • Федеральный закон от 24 июля 1998 г. №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»
  • Федеральный закон от 21 декабря 1994 г. № 68-ФЗ «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера»
  • Выдержки из Трудового кодекса Российской Федерации ФЗ № 197 от 30.12.2001
    • Статья 212.Обязанности работодателя по обеспечению безопасных условий и охраны труда
    • Статья 225. Обучение и профессиональная подготовка в области охраны труда.
    • Статья 228. Обязанности работодателя при несчастном случае на производстве.
  • Выдержка из Постановления Минтруда России и Минобразования России от 13 января 2003 г. № 1/29 «Об утверждении Порядка обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций»
  • Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
  • ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ от 4 мая 2012 г. N 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи»

Здравоохранение и право

О.В. Романовская,

д.ю.н., профессор кафедры частного и публичного права Пензенского государственного университета, г. Пенза, Россия, vlad93@sura.ru

ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ1

УДК 342.97

Романовская О.В. Обязанности медицинских организаций (Пензенский государственный университет, г. Пенза, Россия)

Аннотация. В статье анализируются обязанности медицинских организаций (статья 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Определен субъект обязанностей. Раскрыто содержание таких обязанностей, как информировать органы внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий; осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи. В статье рассмотрено содержание обязанностей медицинских организаций, закрепленных в иных законодательных источниках (например, в Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Ключевые слова: медицинская организация, медицинская помощь, обязанности, ответственность, страхование.

Статья 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»1 2 (далее — Закон об основах охраны здоровья граждан) закрепляет обязанности медицинских организаций. Данная норма является новеллой. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан не закрепляли права и обязанности медицинской организации как самостоятельные правовые нормы.

Структурно обязанности разделены на два больших блока: обязанности, вменяемые всем медицинским организациям, и обязанности медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Понятие медицинской организации представлено в статье 2 Закона об основах охраны здоровья граждан. Таковой является: «юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации». Далее делается уточнение: «Положения настоящего Федерального закона, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие, наряду с основной (уставной) деятельностью, медицинскую

1 Публикация подготовлена в рамках поддержанного РГНФ научного проекта № 13-03-00132.

2 Собрание законодательства РФ. — 2004. — № 31. — Ст. 3215.

© О.В. Романовская, 2014 г.

№5 Менеджер

3014 ‘

Здравоохранение и право

деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. В целях настоящего Федерального закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность». Соответственно при определении субъекта, имеющего обязанности, предусмотренные статьей 79 Закона об основах охраны здоровья граждан, следует учитывать:

— юридические лица (независимо от организационно-правовой формы), в чьих учредительных документах есть указание на медицинскую деятельность как основную;

— юридические лица (независимо от организационно-правовой формы), в чьих учредительных документах медицинская деятельность указывается как вид деятельности, но не является основным;

— индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Для всех перечисленных субъектов обязательно наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности. Таким образом обязанности медицинской организации возникают не с момента государственной регистрации юридического лица, а с момента получения соответствующей лицензии.

Несмотря на новизну, инициативу законодателю следует оценить весьма сдержанно. Во-первых, норма (статья 79) во многом носит избыточный характер (повторяет положения, предусмотренные в иных нормах Закона об основах охраны здоровья граждан) и не связана напрямую с выполнением обязанности именно медицинской организации как юридического лица. Например, предусматривается обязанность оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме. Но есть часть 2 статьи 11 Закона об основах охраны здоровья граждан, которая устанавливает: «Медицинская помощь в

экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается». Есть

обязанность медицинской организации соблюдать врачебную тайну, но ее содержание подробно определено статьей 13 Закона об основах охраны здоровья граждан.

Во-вторых, происходит дублирование положений иных законодательных актов, имеющих общее значение и распространяющееся на все субъекты права вне зависимости от их сферы деятельности. Так, закрепляется обязанность осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи. Обязанность соблюдать отечественное законодательство — универсальная обязанность для всех субъектов права, которая предусмотрена Конституцией России. Лишнее напоминание вряд ли несет в себе какое-то дополнительное значение. Закрепление подобной обязанности характерно для органов государственной власти, но в этом иной смысл: они действуют по принципу — дозволено только то, что прямо предусмотрено законом. Медицинские организации — субъекты частного права (даже если они государственные), а медицинские работники — не государственные служащие. Кстати, статья 37 Закона об основах охраны здоровья граждан также устанавливает, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи . Именно, исходя из содержания статьи 37, была скорректирована статья 79 — см.: Федеральный закон от 25 ноября 2013 г. №317-ФЗ. Это еще один аргумент в пользу того, что при написании закона многие нормы по содержанию между собой не согласовывались.

Согласно Закону об основах охраны здоровья граждан, медицинская организация обязана вести медицинскую документацию,

1енеджер №5

здравоохранения 3014

Здравоохранение и право

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

обеспечивать ее учет и хранение, представлять необходимую отчетность. Федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения принималось значительное количество нормативных актов, определяющих содержание тех или иных документов, используемых в медицинской практики (карты учета, медицинские карты, талоны, направления и т.д.). Многие из них являются документами строгой отчетности. Кроме того, в России действует Федеральный закон от 29 ноября 2007 г. № 282-ФЗ «Об официальном статистическом учете и системе государственной статистики в Российской Федерации»3, который предусматривает обязанность по сбору, систематизации и предоставлению определенной информации, носящей статистический характер.

В-третьих, Закон об основах охраны здоровья граждан, закрепляя дополнительные обязанности для медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, фактически вошел в определенную конкуренцию со статьей 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»4, в которой также закреплены обязанности медицинской организации. Статья 3 Закона об основах охраны здоровья граждан предусматривает приоритет своих норм по отношению ко всем иным нормативным актам (части 2 и 3): «2. Нормы об охране здоровья, содержащиеся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, не должны противоречить нормам настоящего Федерального закона. 3. В случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в

других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, нормам настоящего Федерального закона применяются нормы настоящего Федерального закона».

Перечни обязанностей медицинских организаций в упомянутых нормативных актах различаются. Например, Закон об основах охраны здоровья граждан предусматривает следующую обязанность: «предоставлять

пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Закон об ОМС: «размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи; предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования». Территориальная программа ОМС является частью Программы госгарантий, поэтому в данном вопросе обязанности медицинских организаций, содержащиеся в разных нормативных актах, должны быть все-таки согласованы . Тем более, что Федеральным законом от 25 ноября 2013 г. №317-ФЗ5 дополнен Кодекс РФ об административных правонарушениях статьей 6.30 «Невыполнение обязанностей об информировании граждан о получении медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ госу-

№5 Менеджер

3014 ‘

3 Собрание законодательства РФ. — 2007. — № 49. — Ст. 6043.

4 Собрание законодательства РФ. — 2010. — № 49. — Ст. 6422.

5 Собрание законодательства РФ. — 2013. — № 48. — Ст. 6165.

Здравоохранение и право

дарственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Если копать глубже, то и текст части 1 статьи 6.30 КоАП РФ содержит в себе «подводные камни». Диспозиция выглядит следующим образом: «Невыполнение медицинской организацией обязанности об информировании граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти до семи тысяч рублей; на юридических лиц — от десяти до двадцати тысяч рублей». Получается, что любая медицинская организация должна проинформировать гражданина о возможности получения медицинской помощи бесплатно (кстати, такая обязанность в Законе об основах охраны здоровья граждан закрепляется применительно ко всем медицинским организациям).

Поясним ситуацию: Пришел гражданин в частную медицинскую организацию сдать общий анализ крови, его должны предупредить, что это можно сделать бесплатно, правда, в другой организации. Если же гражданин «не отступит» от желания сдать кровь за свои средства, тогда можно приступать к медицинской манипуляции. Такое информирование желательно оформить письменно. В противном случае гражданин может обратиться с жалобой, что его не проинформировали, и он не знал, что все это можно сделать бесплатно. В итоге: привлечение к

ответственности медицинской организации.

Часть 2 статьи 6.30 дополняет: «Невыполнение медицинской организацией, участвующей в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязанно-

сти о предоставлении пациентам информации о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от десяти до пятнадцати тысяч рублей; на юридических лиц — от двадцати до тридцати тысяч рублей». Представляется, что многие медицинские организации еще ждут «сюрпризы» с применением статьи 6.30 КоАП РФ.

Относительно обязанностей медицинской организации в сфере ОМС следует упомянуть Определение Конституционного Суда РФ от 24 октября 2013 г. №1648-0 «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы общества с ограниченной ответственностью «Консультативно-диагностический центр «Добрый доктор» на нарушение конституционных прав и свобод пунктом 5 части 2 статьи 20 и частью 9 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»6, в котором относительно контроля за целевым расходованием денежных средств специально подчеркивается: «Таким образом, в системе действующего правового регулирования средства обязательного медицинского страхования, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, вне зависимости от формы собственности (частная, государственная, муниципальная) и организационно-правовой формы должны обеспечить их целевое использование. В связи с этим установление ответственности медицинских организаций за использование не по целевому назначению

6 Документ официально опубликован не был. Текст взят: СПС «Консультант Плюс».

1енеджер №5

здравоохранения 3014

Здравоохранение и право

средств, перечисленных по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 9 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»), не может рассматриваться как необоснованное ограничение прав медицинских организаций, не являющихся государственными (муниципальными) учреждениями, а потому оспариваемые законоположения и конституционные права, перечисленные в жалобе заявителя, в указанном им аспекте не нарушают».

Следует признать, что закрепление некоторых обязанностей носит усиливающий характер. Так, Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»7 предусматривает порядок обращения лекарственных средств в Российской Федерации. Но Закон об основах охраны здоровья граждан специально указывает, что медицинские организации обязаны обеспечивать применение разрешенных к применению в Российской Федерации лекарственных препаратов, специализированных продуктов лечебного питания, медицинских изделий, дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств.

В Законе об основах охраны здоровья граждан содержатся и отсылочные нормы. Так, устанавливается обязанность организации обеспечивать профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации. Одновременно в Законе об основах охраны здоровья граждан предусматривается корреспондирующая обязанность медицинских работников совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и

научных организациях. Приказом Минздрава России от 3 августа 2012 г. № 66н утверждены Порядок и сроки совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях8. Приказ обозначает обязанность работодателя по обеспечению повышения квалификации медицинскими работниками.

Изучая конкретные обязанности медицинской организации, на некоторых из них следует остановиться более подробно.

Медицинская организация обязана информировать органы внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий. Порядок информирования определен Приказом Минздравсоцразвития России от 17 мая 2012 г. № 565н9. Следует отметить, что информирование происходит только органов внутренних дел вне зависимости от последующей подследственности дела (если будут выявлены признаки состава преступления). Обязанность возлагается именно на медицинскую организацию, и она возникает, даже если пациент отказывается от последующей госпитализации и удовлетворяется разовым обращением за медицинской помощью. Передача сведений происходит в территориальный орган МВД России по месту нахождения медицинской организации. Порядок информирования устанавливает перечень признаков причинения вреда здоровью, наличие которых обусловливает передачу сведений в органы внутренних дел:

— огнестрельные ранения, в том числе полученные при неосторожном обращении с оружием и боеприпасами;

№5 Менеджер

3014 ‘

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7 Собрание законодательства РФ. — 2010. — № 16. — Ст. 1815.

8 Российская газета. — 2012. — №215. — 19 сентября.

9 Российская газета. — 2012. — № 177. — 3 августа.

Здравоохранение и право

— ранения и травмы, полученные при взрывах и иных происшествиях, разрешение заявлений и сообщений о которых отнесено к компетенции органов внутренних дел;

— колотые, резаные, колото-резаные, рваные раны;

— переломы костей, гематомы, ушибы мягких тканей;

— гематомы внутренних органов;

— ушибы, сотрясения головного мозга;

— повреждения, связанные с воздействием высоких или низких температур, высокого или низкого барометрического давления;

— механическая асфиксия;

— поражения электрическим током;

— состояния, вызванные воздействием токсичных, ядовитых и психотропных веществ;

— признаки проведения вмешательства с целью искусственного прерывания беременности (аборта) вне медицинской организации, имеющей соответствующую лицензию;

— признаки изнасилования и (или) иных насильственных действий сексуального характера;

— истощение;

— иные признаки причинения вреда здоровью, в отношении которых есть основания полагать, что они возникли в результате противоправных действий.

При выявлении указанных повреждений врач должен самостоятельно оценить их характер и только при наличии достаточных оснований полагать, что данный вред причинен в результате противоправных действий, уведомить администрацию медицинской организации (руководитель отвечает за организацию такого информирования), а та в свою очередь орган внутренних дел. Закон вводит оценочную категорию «достаточные основания», которая предполагает субъективное усмотрение медицинского работника. Организация только уведомляет органы внутренних дел, а не решает вопрос о возбуждении уголовного дела и установлении вины того или иного лица. Этим будут заниматься, если подозрения подтвердятся, иные компе-

тентные органы. Уведомление происходит телефонограммой с последующим направлением в течение одного рабочего дня письменного извещения, подписанного руководителем медицинской организации или одним из его заместителей и заверенного круглой печатью медицинской организации.

Извещение должно содержать следующие сведения о пациенте:

— фамилия, имя, отчество, возраст (при наличии таких сведений);

— адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания (при наличии таких сведений);

— дата, время поступления (обращения) пациента;

— характер имеющегося состояния, возможные его причины, степень тяжести состояния пациента.

В медицинской организации осуществляется также ведение специального журнала регистрации.

Кстати, на уровне субъектов Российской Федерации принимаются правила, пытающиеся скорректировать положения Закона об основах охраны здоровья граждан. Так, медицинские организации обязывают сообщать в органы управления образованием обо всех случаях обращений несовершеннолетних, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий, опьянения или в результате суицида. Например, такую обязанность вводит Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 12 ноября 2013 г. №921-П «Об утверждении межведомственного плана мероприятий по профилактике суицидов, предупреждению и предотвращению суицидальных попыток среди несовершеннолетних в Ямало-Ненецком автономном округе на 2014-2017 годы», устанавливающее порядок информирования органов управления образованием о случаях суицидальных попыток среди несовершеннолетних. В конце Постановления содержится

1енеджер №5

здравоохранения 3014

Здравоохранение и право

лишь ссылка, что вся информация находится под грифом «для служебного пользования».

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Медицинская организация обязана осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи в соответствии с федеральным законом. О страховании профессиональной ответственности медицинских работников говорится уже много в юридической и медицинской печати. Иногда происходит путаница и указание на статью 4 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»10, в части 1 которой к объектам личного страхования отнесены имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг (страхование от несчастных случаев и болезней, медицинское страхование). Однако в данном случае речь идет о страховании гражданина, который может стать пациентом, а не о страховании профессиональной деятельности. Примеры страхования во втором случае законодательной практике уже известны, апробированы и показали свой положительный результат. Так, подлежит страхованию профессиональная деятельность нотариусов, оценщиков, аудиторов.

По поводу страхования ответственности еще в 1995 г. М.Н. Малеина писала, что это перспективное для нашей страны направление совершенствования страхового законодательства, в частности, для ситуаций, когда вред причинен частнопрактикующим врачом, не имеющим достаточных средств для его возмещения . Данная идея имела неоднократную поддержку на уровне диссертационных исследований . И.Г. Ломакина справедливо отмечает связь безвиновной ответственности исполнителя медицинской услуги и обязательного страхования профессиональной ответственности: «При отсутствии вины со стороны исполнителя медицин-

ской услуги, когда неблагоприятный (неудачный) исход лечения может быть обусловлен специфическими индивидуальными особенностями организма пациента или несовершенством медицинской науки, применять меры ответственности к исполнителю медицинской услуги неправомерно. Однако пациент, пострадавший от последствий неудачного лечения, также вправе рассчитывать на устранение неблагоприятных для него последствий, что возможно лишь при введении системы страхования ответственности перед пациентом» .

Верховный Суд Словакии в одном из своих решений сформулировал интересный вывод, который может лечь в основу системы страхования ответственности медиков: если медицинская наука признает и рискованный способ лечения социально значимым и обязывает или поощряет врача его применять, то надлежит обществу, а не индивиду отвечать за последствия возможной неудачи и причинения вреда .

Закон об основах охраны здоровья граждан (статья 79) закрепляет обязанность страховать ответственность только для медицинских организаций, но не для врачей, работающих по трудовому договору (статья 63 ранее действовавших Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предусматривала право медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей). В то же время страхованию подлежит именно профессиональная деятельность организации, которая обеспечивается наличием в штате работников, имеющих право на осуществление медицинской деятельности. Предусмотренный вид страхования ответственности не охватывает иные основания причинения вреда жизни и здоровью гражда-

10 Российская газета. — 1993. — №6. — 12 января.

№5 Менеджер

3014 ‘

Здравоохранение и право

нина. Так, не будет подпадать под данный вид страхования возмещение вреда в результате падения пациента на лестнице поликлиники, попадания на голову наледи с крыши больницы и т.д., хотя ответчиком может выступать именно организация.

В качестве страховых рисков в договорах страхования профессиональной ответственности врачей предусматриваются различного рода ошибки, в частности, при установлении диагноза заболевания; в рекомендациях при проведении лечения; при выписке рецептов по приему лекарственных средств; при проведении хирургических операций; при проведении иных медицинских манипуляций .

Российские врачи в целом положительно относятся к идее страхования ответственности. В 2007-2008 гг. в г. Волгограде проводилось социологическое исследование среди стоматологов на данную тему. Выяснилось, что при принципиальной поддержке идеи страхования большинство врачей не обладают достаточным уровнем знаний по вопросу страхования своей профессиональной ответственности. Подавляющее число респондентов (89%) выразили желание застраховать ответственность (риски), понимая, что механизм страхования является формой социальной и правовой защиты медицинских работников от непредвиденных обстоятельств профессиональной деятельности .

Одним из серьезных препятствий внедрения системы страхования является небогатое существование российской системы здравоохранения. С учетом того, что обязанность по страхованию возникает именно у медицинской организации, для государственных и муниципальных учреждений она ляжет допол 1

нительным финансовым бременем. Еще во время действия Основ об охране здоровья граждан в Государственную Думу РФ был внесен проект закона «Об обязательном страховании ответственности медицинских работников», но ввиду отсутствия бюджетного финансирования расходов на такое страхование проект так и не был реализован в закон. Сейчас Закон об основах охраны здоровья граждан вводит страхование профессиональной ответственности как обязанность медицинской организации, но в соответствии с федеральным законом, которого пока нет.

Таким образом статья 79 Закона об основах охраны здоровья граждан во многом носит декларативный характер. При анализе обязанностей медицинской организации необходимо стыковать содержание различных нормативных актов (иногда разные статьи самого Закона об основах охраны здоровья граждан), чтобы не путать ни саму медицинскую организацию, ни медицинских работников, ни пациентов. Некоторые положения статьи 79 отсылают к иным законодательным источникам, что невольно поднимает проблему дублирования нормативных правил. Повторы никогда не воспринимались как достоинство юридической техники написания закона. По-видимому, еще придется вносить некоторые уточнения в перечень обязанностей медицинских организаций. Все это обусловливает востребованность научных изысканий в указанной сфере. Медицинская организация должна четко представлять, какие обязывающие модели поведения ей предписаны в силу закона. Тем более, что некоторые из них гарантированы мерами серьезной ответственности.

1енеджер №5

здравоохранения 3014

Здравоохранение и право

2. Драгонец Я. , Холлендер П. Современная медицина и право: Пер. со словацкого. — М.: Юрид. лит., 1991. — 336 с.

3. Игбаева Г.Р. Перспективы развития страхования профессиональной ответственности врачей и других медицинских работников//Социальное и пенсионное право. — 2007. — № 2. — С. 37-39.

2007. — 19 с.

6. МалеинаМ.Н. Человек и медицина в современном праве. — М.: БЕК, 1995. — 260 с.

8. Романовский Г.Б. К вопросу о порядках оказания и стандартах медицинской помощи//Главврач. — 2013. — №6. — С. 24-30.

9. Романовский Г.Б. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи: плюсы и минусы//Правовые вопросы в здравоохранении. — 2014. — №2. — С. 26-38.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2008. — 31 с.

UDC 342.97

Romanovskaya O.V. Responsibilities of medical organizations (Penza State University, Penza, Russia)

УДК 614.2 (063)

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

М.А. Курбанов, Д.Л. Мушников, Б.А. Поляков,

А.М. Баютин, Т.В. Стрыгина

ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России,

Иваново, Россия, 153034

Аннотация. В статье представлены результаты комплексного исследования качества скорой медицинской помощи на базе станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы. Целью исследования явилось: научно обосновать и разработать медико-организационную модель управления качеством скорой медицинской помощи по принципу «ноль дефектов». База исследования: Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения г. Москвы. Методы исследования: экспертной оценки, социологический, аналитический, математико-статистический. По данным экспертного анализа 42 000 случаев оказания скорой помощи выделены ведущие дефекты ее оказания, частота и причины их рецидивирования, установлены ведущие медико-организационные факторы, влияющие на качество скорой медицинской помощи и эффективность ее контроля. Предложена модель управления качеством скорой медицинской помощи основанная на профилактике дефектов.

Ключевые слова: качество медицинской помощи, скорая медицинская помощь, экспертиза качества медицинской помощи, дефекты медицинской помощи, врачи.

Вопросы качества медицинской помощи являются одними из наиболее актуальных для здравоохранения, как России, так большинства цивилизованных стран мира. В международной практике в вопросах качества принято оперировать терминами: планирование качества, обеспечение качества, улучшение качества, управление качеством. Управление качеством — это постоянный, планомерный, целенаправленный процесс воздействия на всех уровнях на факторы и условия, обеспечива-

ющий создание услуг оптимального качества . Основными подходами к управлению качеством определены: всеобщее управление качеством и непрерывное управление качеством. Всеобщее управление качеством (TGM) — это постоянно действующая система управления улучшением качества, направляемая сверху, но представляющая оптимальные возможности сотрудникам и нацеленная на решение проблем сотрудников, но не индивидуально, а на уровне системы.

~ 206 ~

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»

Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437

Курбанов М.А. и др. Управление качеством скорой медицинской помощи

——————————

Совокупность управленческих органов и объектов управления, мероприятий, методов и средств, направленных на установление, обеспечение и поддержание высокого уровня качества услуг образуют систему управления качеством . С позиций системного анализа система управления качеством медицинского обслуживания должно удовлетворять следующим критериям: эффективность, экономичность, научно-технический уровень, адекватность. Непрерывное улучшение качества (НУК) — это управленческая деятельность по непрерывному изучению и усовершенствованию процессов оказания медицинской помощи с целью удовлетворения потребностей пациентов и других потребностей . Данное направление является основой для формирования политики в области качества, т. е. деятельности по созданию товаров и услуг, удовлетворяющих нужды потребителей . В научных публикациях затрагиваются разные аспекты этой проблемы : развитие систем непрерывного управления качеством медицинской помощи на принципах клинического менеджмента и клинического аудита, необходимость привлечения пациента к контролю качества медицинской помощи, роль медицинских ассоциаций и других общественных организаций в оценке труда медицинских работников, повышения качества экспертной деятельности во вневедомственном и ведомственном звене контроля качества медицинской помощи в условиях ОМС в России.

Реформа здравоохранения Российской Федерации предъявила новые требования к качеству оказания медицинской помощи. В то же время остались не изученными методические и организационные вопросы системы управления качеством скорой медицинской помощи с позиции совершенствования подсистемы контроля и профилактики дефектов.

Исходя из вышеизложенного целью исследования явилось: научно обосновать и раз-

работать медико-организационную модель управления качеством скорой медицинской помощи по принципу «ноль дефектов».

Материалы и методы. База исследования: Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения г. Москвы. Исследование проводилось в период 2010—2015 гг. В ходе исследования использован комплекс современных методов: библиографический, экспертной оценки, выкопировки данных из медицинской документации, статистический, социологический, метод сравнительного и факторного анализа. Объект исследования — система контроля качества скорой медицинской помощи.

Предмет исследования — качество скорой медицинской помощи; состояние и эффективность контроля качества скорой медицинской помощи; медико-организационные факторы, определяющие эффективность контроля качества скорой медицинской помощи.

Единицами наблюдения в зависимости от поставленных задач были приняты: эксперт качества медицинской помощи; случай оказания скорой медицинской помощи; пациент, проживающий в г. Москва и обратившийся за скорой медицинской помощью; медицинский работник станции СНМП г. Москва.

Программа исследования была направлена на достижение поставленных задач и включала 5 этапов. На первом этапе проведен анализ теоретических данных и практического опыта отечественного и зарубежного здравоохранения по вопросам контроля качества медицинской помощи, что позволило выделить современные требования к организационным формам и методам его проведения, а также методические подходы к оценке их эффективности. На втором этапе решалась задача по разработке методики комплексного исследования и оценки эффективности контроля качества скорой медицинской помощи. Использовались методы: аналитический, экс-

————————-—

■ 207 ~

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»

Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437

The Journal of scientific articles «Health and Education Millennium”, 2015. Vol. 17. No 4

———————————

пертных оценок (Дельфи). Проведен опрос 10 экспертов по анкете «Мнение экспертов о критериях оценки эффективности контроля качества скорой медицинской помощи в системе менеджмента качества учреждений скорой медицинской помощи». Как качество медицинской помощи реализуется через свойства, так и контроль качества медицинской помощи может быть оценен через реализацию свойств (характеристик). Методом экспертных оценок выделены 35 свойств и критериев, разработана методика оценки эффективности контроля качества скорой медицинской помощи. На третьем этапе исследования решалась задача по оценке состояния и эффективности контроля качества скорой медицинской помощи. В ходе исследования заполнялись: карты выкопировки данных из «Отчетов станции скорой медицинской помощи» (42 000 случаев); Карты экспертной оценки качества медицинской помощи в объеме учетной формы «Карта вызова»; анкеты пациента «Удовлетворенность пациента скорой медицинской помощи оказанной услугой»; «Карты экспертной оценки эффективности контроля качества скорой медицинской помощи», блоки № 1 и 2; анкеты медицинских работников «Мнение медицинских работников об эффективности контроля качества скорой медицинской помощи и подготовленности к нему», блок 1; анкеты пациентов «Мнение пациентов о качестве скорой медицинской помощи и участии в его контроле», блок 1. На четвертом этапе исследования решалась задача по оценке влияния различных медико-организационных факторов на эффективность контроля качества скорой медицинской помощи. Применялись методы: экспертных оценок, социологический, аналитический, факторного анализа, ранговой корреляции, нормированных интенсивных показателей. Информационной основой явились данные: «Карт экспертной оценки эффективности контроля качества скорой медицинской помощи», блок № 3 (10); анкет медицинских работников:

«Мнение медицинских работников об эффективности контроля качества скорой медицинской помощи и подготовленности к нему», блок 2; анкет «Трудовой потенциал медицинского работника»; анкет «Способности к самоуправлению» (183 медицинских работника); анкеты пациентов «Мнение пациентов о качестве скорой медицинской помощи и участии в его контроле», блок 2 (450 пациентов). На пятом этапе исследования решалась задача по разработке предложений по совершенствованию системы контроля качества скорой медицинской помощи с использованием аналитического метода по данным материалов предыдущих этапов исследования.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Результаты и их обсуждение. Установлено, что качество скорой медицинской помощи снижено (доля обоснованных вызовов с установленными дефектами качества помощи составляет 19,8%). При этом среди дефектов качества велика доля дефектов с тяжелыми последствиями (12,4%) повторяющихся дефектов (рецидивов) (20,3%). Частота рецидивов дефектов составила в среднем 2,3 на 1 врача и 3,2 на 1 фельдшера.

Частота дефектов качества скорой медицинской помощи достоверно выше в случаях, когда помощь оказывается самостоятельно работающими фельдшерами; при оказании помощи в ночное время, время «пересменок», «обеденное» время; в определенные календарные периоды (декабрь-январь, март-апрель август-сентябрь); преимущественное при внезапно возникших заболеваниях (травмах).

По данным оценки эффективности контроля КМП наибольший уровень резерва эффективности (более 20%) имеется по следующим свойствам контроля КМП: увязка с функцией мотивации, действенность, психологичность, целенаправленность, простота, индивидуализированность, открытость и ак-меологичность.

Первые ранговые места по частоте использования заняли следующие методы контроля качества медицинской помощи: эксперт-

————————-—

■ 208 ~

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»

Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437

Курбанов М.А. и др. Управление качеством скорой медицинской помощи

——————————

ном оценки, наблюдения, метод эталона, оценка по результатам, метод обсуждения. Аутсайдерами среди методов контроля качества скорой медицинской помощи оказались такие методы как: метод самооценки деятельности, аудит деятельности.

Анализ использования различных форм контроля в системе менеджмента качества учреждения скорой медицинской помощи показал, что наиболее эффективными являются формы, сочетающие административное наказание медицинских работников с материальными и моральными, а именно: «Публичное обсуждение дефектов на врачебных конференциях» «Очная экспертиза случаев (наблюдение экспертом на вызове)». Менее эффективными являются «устные замечания по заочной экспертизе». Отмечено, что по истечению месяца после административных воздействий частота рецидирования дефектов возрастает.

По результатам анализа были выделены ведущие медико-организационные факторы, влияющие на эффективность контроля качества скорой медицинской помощи: административная подготовленность, время проведения контроля, сезонность, индивидуальноличностные особенности работников (ква-

лификация работника, опыт работы по специальности, уровень дисциплинированности, уровень самоуправления, уровень трудовой мотивации; трудовая нагрузка).

Полученные данные позволили разработать комплекс предложений по управлению качеством скорой медицинской помощи.

Первый блок предложений предусматривает совершенствование медико-организационных подходов к оценке подготовленности станции скорой медицинской помощи к осуществлению эффективного контроля.

Для оценки подготовленности станции скорой медицинской помощи к осуществлению эффективного контроля качества скорой медицинской помощи предлагается использовать методику комплексной оценки по 3 компонентам: административной подготовленности, кадровой, подготовленности пациентов (табл.).

Данная методика используется для проведения административного аудита 1 раз в год руководством станции скорой медицинской помощи с возможным участием внешних экспертов качества медицинской помощи, специалистов (организаторов здравоохранения) медицинских вузов и профильных НИИ.

Таблица

Методика комплексной оценки подготовленности станции скорой медицинской помощи к осуществлению эффективного контроля качества скорой медицинской помощи

Компоненты и параметры подготовленности Критерии оценки, оценка в баллах

1. Административная подготовленность

Обученность руководителей по вопросам контроля качества медицинской помощи и менеджмента качества 1. Обучена только часть руководителей, осуществляющих контрольные функции. 2. Обучены все руководители, осуществляющие контрольные функции

Нормативная подготовленность (наличие утвержденных процедур контроля качества медицинской помощи, согласованных и утвержденных критериев контроля КМП, нормативно-административных регламентов; планов по контролю качества меди- 1. Емеется только часть необходимой нормативной базы 2. Имеется вся необходимая нормативная база в печатном и электронном форматах

~ 209 ~

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»

Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437

The Journal of scientific articles «Health and Education Millennium”, 2015. Vol. 17. No 4

———————————

Окончание таблицы

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Компоненты и параметры подготовленности Критерии оценки, оценка в баллах

цинской помощи, положение о проведении контроля, план контроля, положения о подразделениях и должностные инструкции)

Информатизация контроля качества медицинской помощи (наличие электронной базы данных и контроле, системы внутриорганизационного информирования о контроле и его критериях) Информационная поддержка и мониторинг результатов контроля качества медицинской помощи не ведется, либо ведется не систематически; Информационная поддержка и мониторинг результатов ведется на системной основе

2. Подготовленность медицинского персонала

1. Информированность о критериях и принципах контроля 1. Менее 70% работников информированы о критериях и принципах контроля КМП. 2. Более 70% работников информированы о критериях и принципах контроля КМП

2. Отношение к сложившейся системе контроля с позиции ее эффективности и справедливости 1. Менее 70% работников имеют положите ль -ное отношение к сложившейся системе контроля с позиции ее эффективности. 2. Более 70% работников имеют положительное отношение к сложившейся системе контроля с позиции ее эффективности

3. Готовность к самоконтролю 1. Менее 70% работников информированы о критериях и принципах контроля КМП. 2. Более 70% работников информированы о критериях и принципах контроля КМП

3. Подготовленность пациентов

1. Информированность о цели и задачах контроля, возможности участия в нем 1. Менее 70% пациентов информированы о целях и задачах контроля, возможности участия в нем. 2. Более 70% пациентов информированы о целях и задачах контроля, возможности участия в нем

2. Мнение об эффективности сложившейся системы контроля качества медицинской помощи 1. Менее 70% пациентов считают эффективной сложившуюся систему контроля качества медицинской помощи. 2. Более 70% пациентов считают эффективной сложившуюся систему контроля качества медицинской помощи

3. Активность в части участия в контроле качества медицинской помощи 1. Менее 70% пациентов готовы активно участвовать в контроле качества скорой медицинской помощи. 2. Более 70% пациентов готовы активно участвовать в контроле качества скорой медицинской помощи

~ 210 ~

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»

Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437

Курбанов М.А. и др. Управление качеством скорой медицинской помощи

——————————

Алгоритм использования данной методики следующий.

1. Подготовка материалов подтверждающих обученность руководителей по вопросам контроля качества медицинской помощи и менеджмента качества; наличие утвержденных процедур контроля качества медицинской помощи, согласованных и утвержденных критериев контроля КМП, нормативно-административных регламентов; планов по контролю качества медицинской помощи, положение о проведении контроля, план контроля, положения о подразделениях и должностные инструкции; наличие электронной базы данных и контроле, системы внутриорганизационного информирования о контроле и его критериях.

2. Анализ документов и информационного обеспечения экспертной группой, количественная оценка соответствия.

3. Заключение по уровню административной подготовленности организации к эффективному контролю качества скорой медицинской помощи.

4. Опрос медицинского персонала на предмет оценки их информированности о критериях и принципах контроля, отношения к сложившейся системе контроля с позиции ее эффективности и справедливости, готовности к самоконтролю.

5. Анализ и количественная оценка результатов анкетирования.

6. Оценка подготовленности медицинских работников к эффективному контролю качества скорой медицинской помощи.

7. Опрос пациентов на предмет оценки их информированности о цели и задачах контроля, возможности участия в нем, мнение об эффективности сложившейся системы контроля качества медицинской помощи, активности в части участия в контроле качества медицинской помощи.

8. Анализ и количественная оценка результатов анкетирования.

9. Оценка подготовленности пациентов к эффективному контролю качества скорой медицинской помощи.

Следующий блок предложений направлен на повышение эффективности системы управления качеством скорой медицинской помощи.

Предложена модель управления качества скорой медицинской помощи на организационном уровне, включающая: создание внутриорганизационных баз данных об оказанных услугах, дефектах помощи, состоянии подготовленности к эффективному контролю субъектов и объектов контроля, комплексная оценка эффективности контроля КПМ, анализ причин снижения эффективности контроля, корректировка плана проведения контроля, управление факторами снижения эффективности контроля КМП.

Одним из важных компонентов предлагаемых мер совершенствования эффективности контроля качества скорой медицинской помощи является создание межфункционального комитета по качеству скорой медицинской помощи, состав которого должны войти: зам. главного врача по медицинской части, зам. главного врача по кадрам, зам. главного врача по экономике, старшие врачи смен, представители пациентов, представители профессиональных ассоциаций, зав. аптекой, главная медсестра, главный фельдшер. В функции данного комитета должно входить: контроль технологического процесса; разработка предложений по его улучшению Контроль дисциплины и профилактика ее нарушений; соблюдения сроков повышения квалификации; контроль уровня издержек; участие в разработке мер материального стимулирования работы медицинских работников качестве, их анализ; выражение мнений пациентов о недостатках в качестве помощи; подготовка методических материалов; контроль за качеством лекарственных препаратов и расходных материалов; контроль санэпидрежима; обучение персонала; подготовка методических материалов.

————————-—

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

■ 211 ~

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»

Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437

The Journal of scientific articles «Health and Education Millennium”, 2015. Vol. 17. No 4

———————————

Особенностью работы врачей скорой медицинской помощи является кратковременность работы с первичной документацией. Они сдают карты вызова при приезде на станцию и к ним больше не возвращаются, в отличие от врачей стационара и поликлиник, которые имеют возможность отслеживать свои записи, свою работу в динамике. При возникновении проблемных и конфликтных ситуаций врачи часто не в состоянии вспомнить детали оказания помощи, обстоятельства помешавшие оказать качественно помощь, самостоятельно не накапливают и не анализируют материал по своей работе, не осуществляют самоконтроль. В связи с этим предложен Дневник самоконтроля деятельности врача скорой медицинской помощи, который находится у него на руках и служит основой для самоанализа деятельности.

Для стимулирования процесса саморазвития персонала на станции скорой медицинской помощи организована комната саморазвития и актуализации знаний медицинского персонала («Умная комната»). В данной комнате поставлено 3 компьютера, принтер, сканер, ксерокс. Компьютер содержит базы данных информационных систем Консультант-плюс и Гарант, базами локальных нормативных документов по организации работы станции и подстанций, контролю качества медицинской помощи, электронными руководствами; учебниками; национальным руководством; методическими руководствами; алгоритмами выполнения манипуляций и взаимодействия с пациентами, профилактики конфликтов; база прецедентов с типовыми ошибками (дефектами) работы медицинских работников.

Выводы и практические рекомендации. Внедрение предложенного комплекса мероприятий обеспечили получение медикосоциальной и экономической эффективности, выразившейся: в повышении индекса реализации свойств эффективности контроля качества скорой медицинской помощи на 12,5%,

снижения числа случаев несвоевременного выезда по экстренным вызовам на 9,8%, снижения числа случаев расхождения диагнозов приемного покоя и скорой медицинской помощи на 6,7%, снижения числа материальных издержек связанных с низкой квалификацией персонала (перерасход материалов, лекарственных средств) на 12,3%.

Установленные в ходе исследования данные о применении различных форм и методов контроля качества оказания скорой медицинской помощи с позиции их эффективности, вкладе факторов успешности персонального менеджмента медицинского персонала на частоту и рецидирование врачебных ошибок могут составить теоретическую основу формирования целевых программ управления качеством медицинской помощи в условиях скорой медицинской помощи и выбора мер, способствующих предупреждению и снижению врачебных ошибок. Предложенные формы документации, а так же алгоритм проведения плановой ведомственной экспертизы могут использоваться для оптимизации организации контроля качества деятельности.

ЛИТЕРАТУРА

2. Мескон М., Альберт М., Хедоури Ф. Основы менеджмента / пер. с англ. М.: Дело, 1997. С. 225—226.

3. Руководство по управлению качеством «Россия—США». М., 2000.

5. Щепин О.П., Линденбратен А.Л. Основные направления обеспечения качества медицинской помощи // Развитие обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях

————————-—

■ 212 ~

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»

Since 1999

p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437

Курбанов М.А. и др. Управление качеством скорой медицинской помощи

и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: мат-лы науч.-практ. конференции. М., 1998. С. 13—16.

——-—

7. Andrews S.L. vs QI: The Changing Role of Qualiti in Health Care // J. Qualiti Assurance. 1991. Vol. 38. P. 14—15.

7. Donabedian A. Griteria, norms and standards of quality: what do they mean? Amer. J. Publ. Hlth. 1981. V. 71. P. 409—412.

QUALITY MANAGEMENT OF MEDICAL EMERGENCIES

M.A. Kurbanov, D.L. Mushnikov, B.A. Polyakov,

A.M. Bautin, T. V. Strygina

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ivanovo state medical academy,

Ivanovo, Russia, 153034

2. Meskon M., Al’bert M., Hedouri F. Osnovy menedzhmenta. Per. s angl. Moscow, Delo, 1997, pp. 225—226.

3. Rukovodstvo po upravleniju kachestvom «Rossija—SShA». Moscow, 2000.

4. Sabanov V.I., Gribina L.N., Bagmetov N.P. Kachestvo medicinskoj pomoshhi: ocenka pacienta-

7. Andrews S.L. vs QI: The Changing Role of Qualiti in Health Care // J. Qualiti Assurance. 1991. Vol. 38. P. 14—15.

УДК 614.2+26.89

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В СЕЛЬСКОЙ И ГОРОДСКОЙ МЕСТНОСТИ

Медицинский информационно-аналитический центр, г.Белгород

М.А. СТЕПЧУК Т.М. ПИНКУС Е.М. ГОСПОДЫНЬКО

В статье авторы осветили особенности оказания первичной медико-санитарной помощи населению в сельской и городской местности области. Отмечено, что врачи общей практики (ВОП) в городской местности не принимают детей и взрослое население по разрешенным специальностям и у них ниже общие показатели работы. Дана оценка динамики состояния здоровья населения на участках ВОП в сельской и городской местности. Освещена работа скорой медицинской помощи и выездных бригад.

e-mail: m.stepchuk@km.ru

Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь, врач общей практики.

Организация и доступность врачебной помощи населению в сельской и городской местности области также имеет свои особенности. В результате реструктуризации число больничных учреждений уменьшилось на 9,8%, в том числе почти в 2 раза уменьшилось число участковых больниц, на 30% — врачебных амбулаторий и на 3,6% число ФАП. Наряду с этим увеличилось в 2,9 раза количество центров, отделений ОВП и число койко-мест в дневных стационарах при АПУ. Таким образом, объём амбулаторной помощи сельскому населению увеличился так, как с целью компенсации сокращённых объемов стационарной помощи при врачебных амбулаториях, центрах ОВП и оставшихся участковых больницах развёрнуты дневные стационары. Тем более что стационарозамещающие виды медицинской помощи были востребованы в связи с тем, что сельские жители, получив лечение, могли продолжать выполнять работу по хозяйству. Востребованы они также в районных центрах и городах области. В результате число койко-дней в дневных стационарах области составило 810 на 1 000 населения или 0,8 на 1 жителя в год, при нормативе 557 и 0,6 соответственно. Одновременно повысилось качество медицинской помощи на тех сельских участках, где после их разукрупнения, медицинскую помощь стал оказывать ВОП. Все население области распределено на 1 017 участков (2006 г. — 1 013). Среди них: 429 — терапевтических (из них 91 — комплексный и 5 — малокомплектных); 295 -ВОП; 293 — педиатрических (из них 1 — малокомплектный). В среднем по области на 1 участок приходится 1 500 жителей. В сельской местности проживает 520 023 (33,9%) человек.

Количество населения на 64 терапевтических участках (2006 г. — 182) и 24 участках ВОП (2006 г. — 35) составляет от 2 001 до 2 500 и выше человек. На 14 педиатрических участках число детей составляет от 1 001 до 1 500 и выше (2006 г. — 9). Это снижает доступность врачебной помощи населению отдалённых хуторов и сёл. Число посещений сельских жителей к участковым педиатрам меньше чем городских на 40,3%, к узким специалистам — на 33,3%,к участковым терапевтам — на 29,0%, что подтверждает меньшую доступность ПМСП в сёлах.

Анализ данных (табл. 1) показал, что посещаемость населения за анализируемые годы уменьшилась: к участковым терапевтам городского населения на 3,3%, сельского — на 16,0%; к педиатрам — городского населения на 41,2%, сельского -21,6%. К врачам ВОП наоборот, увеличилась в 4,8 раза в городе и в 2,6 раза в селе. Это объясняется двумя причинами: ростом числа ВОП на 180 чел. и увеличением числа посещений населения к ВОП (2005 г. — 3 037 на 1 ВОП в год, 2009 г — 4 061). При этом в 2009 г. число посещений к ВОП, работающих в сельской местности на 13,0% больше, чем к ВОП, работающим в отделениях городских поликлиник. Врачи ВОП в городе детей не принимают, в селе количество обслуженных ВОП детей увеличилось за 5 лет в 2,4 раза и составило в 2009 г. более 51 000.

Таблица 1

Динамика посещаемости сельского и городского населения к участковым терапевтам, участковым педиатрам и ВОП (тыс.)

Посещения к специалистам 2005 2006 2007 2008 2009 2009 к 2005

Участковые терапевты Город 1 407 1 420 1 290 1 360 1 360 — 3,3%

Село 536 590 420 470 450 — 16,0%

Участковые педиатры Город 1533 1 170 930 900 902 — 41,2%

Село 408 330 310 330 320 — 21,6%

Врачи общей практики Город 96 150 240 350 460 >4,8р

в т.ч. дети 0 0 0 0 0 —

Село 201 270 340 450 520 >2,6 р

в т.ч. дети 21 25 38 41 51 >2,4 р

Мы проанализировали за последние 6 лет основные показатели работы ВОП в сравнении город/село. Общее число принятых пациентов ВОП в 2010 г. достигло 1 135 508 или 4 334 на 1 ВОП в год (2005 г. — 3 037). При этом врачебная функция ВОП в селе выше на 19,5% и составляла 4 470 посещений на 1 ВОП в год (в городской поликлинике — 3 600), в 2010 г. эта разница уменьшилась до 5,1%. Число посещений на дому ВОП в сельской местности больше на 45,5%. У некоторых ВОП городских поликлиник число активных посещений превышало 75%. Однако анализ показал, что эти вызова не всегда были обоснованы, их вполне могли выполнить средние медицинские работники. Количество больных, находящихся под диспансерным наблюдением ВОП в сельской местности увеличилось за данный период и составило 403, что на 45,4% больше чем на городском участке. Анализ ведения учётной медицинской документации на диспансерных больных показал, что в 53% случаев диспансеризация проводится формально. Из числа нуждающихся оздоровлены 96,9% сельских жителей и 93,2% городских, однако, число оздоровленных на сельских участках ВОП увеличилось за эти годы на 48,8%, а городских — всего на 15% (табл. 2).

Таблица 2

Динамика основных показателей работы ВОП в сельской местности и городской поликлинике в 2005-2010 годах

Наименование показателей 2005 год 2010 год (+/-) к уровню 2005 г (в %, раз)

село город село город Село Город

Штаты ВОП (число участков) 61 25 135 131 >в2,2р >в5,2р

Закрепленное население 1 484 1800 2 164 1487 45,8 -17,4

из них находились на «Д» учете 337 188 403 277 19,6 47,3

в т.ч. впервые 57 46 38 26 -33,3 -43,5

Нуждались в оздоровлении 464 439 597 427 28,6 -2,7

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Оздоровлены 389 346 579 398 48,8 15,0

Посещения 3 297 3 831 4 442 4 226 34,7 10,3

в т.ч. на дому 522 274 636 437 21,8 59,5

Вызова СМП 191 22 187 129 -2,1 >5.9

из них госпитализировано 39 13 32 22 -17.9 69.2

Выход на инвалидность 221 119 140 96 -36.7 -19,3

в т.ч. впервые 34 12 7 5 -79,4 -58,3

Умерло, всего 27 13 29,6 20 9,6 53.9

в т.ч.: работающих 0.6 0,7 1,7 1,9 >2,8 >2,7

из них на дому 0,8 0,1 3,4 0,2 >4,2 >2,0р

Впервые установленная стойкая утрата трудоспособности сельских жителей уменьшилась на79,4% и составила в среднем 7 инвалидов на 1 участок ВОП или 32,3 на 10 000 населения (2005 г. — 34 и229,1,соответственно), городских жителей — уменьшилась на 58,3% и составила 5 инвалидов на 1 участок ВОП или 33,6 на 10 000 населения (2005 г. -13 и 72,2 соответственно). Таким образом, темпы снижения выхода на инвалидность выше у жителей сельских участков ВОП, однако у них больше общее количество инвалидов на 1 участок (140 против 96) в связи с большей долей лиц пожилого и старческого возраста и меньшей доступностью восстановительной и реабилитационной медицинской помощи.

Показатель общей смертности сельского населения на участках ВОП уменьшился на 24,7% и составил 13,7 на 1 000 жителей (2005 г. — 18,2), на участках ВОП городских поликлиник наоборот увеличился в 1,9 раза и почти сравнялся с показателем смертности сельского населения — 13,4 (2005 г. — 7,2). Это можно связать с воздействием отрицательных экологических факторов, факторов урбанизации, стрессовых нагрузок, образа жизни и недостаточным качеством работы ВОП городских поликлиник: по формированию здорового образа жизни, формальным диспансерным наблюдением, несвоевременным выявлением многих заболеваний и не эффективным их лечением. Уровень смертности населения трудоспособного возраста на сельских участках ВОП увеличился и составил 5,7% от всех умерших на сельских участках ВОП (2005 г. — 2,2), на городских — также увеличилась и составила 9,5% (2005 г. — 5,4).

СМП в регионе имеет развитую инфраструктуру. Работают 490 выездных и круглосуточных бригад, в том числе: врачебных общепрофильных — 108, фельдшерских — 327, 29 бригад интенсивной терапии, 16 специализированных и 10 -психиатрических, в составе которых — 157 врачей СМП. Радиус обслуживания СМП в городах области не превышает 15 км, в селе — до 45 км. Время доезда бригад СМП (табл. 3) постепенно сокращается. Число вызовов к жителям сельской местности составило всего 19,0% (2009 г — 23,7), в том числе: 11,9% случаев время доезда СМП составило от 21 до 40 минут, 4,1% случаев (в далекие сёла и хутора) — от 40 до 60 минут и 3,0% — свыше 60 минут.

Таблица 3

Число выездов бригад СМП и их распределение по времени доезда

Время Доезда Затрачено на один выезд

до места вызова до места ДТП на вызов на ДТП

2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010

до 20 минут 367013 355423 2098 1948 58873 47592 389 377

от 21 до 40 минут 91294 102522 176 172 245755 241578 1049 897

от 41 до 60 минут 15588 14650 12 6 116030 120159 556 564

Более 60 минут 3845 10626 4 — 57082 73892 296 288

Всего 477740 483221 2290 2126 477740 483221 2290 2126

Мы проанализировали вызова СМП за последние 5 лет, их число уменьшилось как к жителям села (на 3,4%), так и города — на 0,1% (табл. 4). Наряду с этим увеличилось количество госпитализированных больных из числа обслуженных СМП: в городе — на 2,3%, в селе — на 44,1%. Уменьшение количества вызовов в сёла связано: с дополнительным получением

Таблица 4

Динамика вызовов СМП и госпитализации обслуженных больных

в 2005-2009 гг. (в тыс.)

Показатели 2005 2006 2007 2008 2009 2009 к 2005(%)

Количество вызовов СМП Город 399 396 389,4 385,4 385,5 — 3,4

Село 91,6 87,0 91,7 91,6 91,5 — 0,1

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Из обслуж-х больных госпитализировано Город 72,5 9,4 74,3 73,1 74,2 2,3

Село 9,3 7,3 10,7 14,3 13,4 44,1

Санитарного транспорта сельскими ЛПУ; доставкой больных личным и служебным транспортом, что в 2 раза уменьшает время доезда до ЦРБ и самостоятельным обслуживанием вызовов ВОП (2010 г. — 2000 вызовов, экономия более 1 млн. руб.).

Число вызовов СМП к сельским жителям в среднем на 1 участок ВОП уменьшилось на 2,1% и составило 86,4 на 1 000 населения, а на 1 участок ВОП городских поликлиник наоборот, увеличилось в 5,9 раз и составило — 86,8 (почти сравнялось). Это результат того, что в среднем на каждом сельском участке ВОП в 1,5 раза больше больных взято на диспансерное наблюдение и в 1,5 раза больше число оздоровленных от нуждающихся, чем на участке ВОП городской поликлиники. Показатель вызовов СМП в сельской местности на 05% ниже. Фактически, если учесть, что доставленные личным транспортом и транспортом сельских ЛПУ не учитываются, то их число несколько выше. Это связано с тем, что среди сельских жителей преобладают лица пожилого возраста (старше трудоспособного возраста 29,0%), у которых несколько хронических заболеваний, а доступность медицинской помощи значительно ниже.

С целью увеличения доступности медицинской помощи сельскому населению используется выездной метод работы. В соответствии графику в отдалённые сёла выезжают участковые терапевты и педиатры, ВОП, районные специалисты для проведения профосмотров, оказанию лечебно-диагностической и консультативной помощи. Так, анализ выездов врачей одного из районов показал, что количество выездов педиатров, акушеров-гинекологов и неврологов на ФАП и амбулатории увеличилось на 6,9%, и на 40% — число проконсультированных ими больных (табл. 5). Наряду с этим, число выездов терапевтов и ВОП на ФАП прикрепленных сёл уменьшилось на 10,2% и на 13,1% — число осмотренных, что главный врач объясняет отсутствием средств на бензин. Однако при этом число проконсультированных при выездах больных увеличилось на 40,5%. Также выполняется в среднем 64 выезда в год с организационно-методической помощью. Такая же ситуация в целом по области. Кроме того, с консультативной помощью выезжают бригады врачей областной клинической больницы (ОКБ), детской областной клинической больницы (ДОКБ) и передвижные бригады областного онкологического (ООД) и противотуберкулёзного (ОПТД) диспансеров.

Таблица 5

Выезды в сёла врачей МУЗ «Алексеевская ЦРБ» за 2006-2011 гг.

Показатель 2006 2007 2008 2009 2010 2010 к 2006, %

Всего выездов участковых терапевтов и ВОП на ФАП 993 1015 1012 952 892 -10,2

осмотрено (чел). 4 950 4 901 4 415 4 970 4 300 -13,1

Проконсультировано (чел.) 3 700 3 863 3 070 4 011 4 735 28,0

Всего выездов педиатров, акушеров-гинекологов и неврологов на ФАП и амбулатории 173 183 184 179 185 6,9

осмотрено (чел.) 2882 2916 2818 2886 2751 -4,5

проконсультировано (чел.) 420 472 895 530 590 40,5

Данные табл. 6 показывают, что объём помощи специалистов выездных бригад областных ЛПУ увеличился в 1,4 раза. В 2,9 раза увеличилось количество консультаций с помощью телемедицины. Ежегодно от 23 до 30 тыс. пациентов в районах обследуются передвижными флюорографом и более тысячи — маммографом.

Их количество снижается в связи с поставкой в межрайонные отделения (центры) передвижных флюорографов и маммографов.

Вывод. Посещаемость населения к участковым терапевтам участковым педиатрам уменьшилась в городе в среднем на 3,3%, в селе — на 16,0%,а к участковым педиатрам — на 41,2 и 21,6% соответственно. К врачам ВОП наоборот увеличилась в 4,6 раза в городе и 2,6 раза в селе. Врачебная функция ВОП в селе выше на 19,5% и

составляла в 2009 г. 4 470 посещений на одного ВОП в год (в городской поликлинике -3 600). Число посещений на дому ВОП в сельской местности больше на 45,5%.

Таблица 6

Динамика объёмов помощи выездных бригад областных ЛПУ

Выезды специалистов 2006 2007 2008 2009 2010 2010 к 2006

ДОКБ (плановые) выезды (кол-во) 167 158 170 95 171 >в 1,8 раз

осмотрено (чел) 2 429 3 016 3 698 1 960 3 386 >в1,4 раз

ОКБ (плановые) выезды (кол-во) 42 30 34 26 49 >в1,2 раз

осмотрено (чел) 1 261 922 1 032 713 1 780 >в1,4 раз

Телемедицина (консультации) 25 19 23 71 73 >в2,9 раза

ООД передвижной маммограф (исследований) 85 3 206 1 833 1 240 1190 >в14 раз

ОПТД передвижной флюорограф (исследований) 30 514 27 675 29 112 28 384 23 450 23,1%

Под диспансерное наблюдение ВОП в сельской местности взято на 48,8% больше (в городе — всего на 15,0) и их в 1,5 раза больше состоит, чем у ВОП городской поликлиники. Количество больных, взятых под наблюдение впервые, составило 38 у ВОП на селе, и 26 у ВОП города. Из числа нуждающихся оздоровлено за последние годы жителей сельских участков ВОП в 1,5 раза больше, чем городских и в 2010 г. показатель составил 96,9%, а городских участков ВОП — 93,2%.

Впервые установленная стойкая утрата трудоспособности на сельских участках ВОП уменьшилась на 79,4%, городских — 58,3%. В среднем показатель инвалидности на 1 сельский участок ВОП составил 32,3 на 10 000 населения (2005 г. -299,1), на участке ВОП городской поликлиники -33,6 (2005 г. -72,2).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Показатель общей смертности сельского населения на участках ВОП уменьшился на 24,7% и составил 13,7 на 1 000 жителей (2005 г. — 18,2), на участках ВОП городских поликлиник наоборот увеличился в 1,9 раза и почти сравнялся с показателем смертности сельского населения — 13,4 (2005 г. — 7,2).

Количество вызовов СМП к жителям сельских участков ВОП уменьшилось на 2,1%и составило 86,4 на 1 000 населения, а на 1 участок ВОП городских поликлиник наоборот, увеличилось в 5,9 раз и составило — 86,8 (почти сравнялось).В среднем на 1 сельский участок число вызовов на 0,5% меньше, чем на городских. Кроме того, 2 000 вызовов ВОП в селе обслужили в 2010 г. самостоятельно, сэкономив при этом более 1 млн. руб.

Литература

6. Первичная медико-санитарная помощь: сегодня актуальнее, чем когда-либо. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Женева: ВОЗ, 2008.

FEATURES FOR PRIMARY HEALTH CARE IN RURAL AND URBAN AREAS

M.A. STEPCHUK T.M. PINKUS E.M. GOSPODYNKO

Medical information-analytical center, Belgorod

e-mail: m.stepchuk@km.ru